5. LA POLITIQUE DES SOINS DE SANTÉ

« Le système de santé est …devenu un genre de vache sacrée auquel il ne faut pas toucher, et il n’a pas évolué ». Claude Castonguay (La Presse 1998).

Dans l’analyse des initiatives du gouvernement à soumettre les dépenses à un contrôle, nous avons mentionné que le gouvernement du Québec avait fait de bons efforts. Mais nous avons aussi qualifié l’énoncé en affirmant que même si le gouvernement a réduit les dépenses, il l’a fait sans donner davantage aux citoyens pour la valeur des taxes et des impôts qu’ils versent au fonds consolidé. En d’autres termes, le gouvernement a diminué les entrées aux différents ministères, mais il n’a pas amélioré les diverses façons de fournir les biens et les services. Ce n’est nulle part plus évident que dans la gestion des soins de santé par le présent gouvernement.

Graphique 3
Évolution des dépenses du ministère de la Santé
et des services sociaux, de 1993-1994 à 1997-1998

SOURCE : Le budget du Québec 1998. Annexe tableau 2,16.

La réduction québécoise des dépenses de soins de santé mérite d’être notée. Le gouvernement conservateur ontarien les a accrues depuis qu’il est au pouvoir. Si le gouvernement du Parti québécois gérait les soins de santé comme une entreprise privée qui se préoccupe des besoins de ses clients au lieu d’être un service qui doit subir des compressions, on observerait une croissance. Alors que l’industrie québécoise des services de soins de santé devrait être en expansion et même devenir un moteur de la croissance économique, elle constitue, dans les faits, un fardeau pour le gouvernement et un frein pour l’économie. Ce paradoxe apparent découle de la monopolisation gouvernementale, non seulement du financement par le prélèvement d’impôts et de contributions, mais surtout de la production étatique des soins de santé. Les dépenses privées et publiques québécoises, qui augmentent de 14,2 milliards en 1990 à 17,6 milliards en 1996 devraient croître davantage, puisque les démographes prévoient que la population québécoise âgée de 65 ans et plus passera au cours des 20 prochaines années de 12,4 % à 18 %. Rappelons en passant que la proportion publique des dépenses en soin de santé est de 67,8 % en 1997, tandis que le reste, 32,2%, est assumé par les utilisateurs, soit en déboursés directs soit en cotisations indirectes à des régimes d’assurance privées. La couverture des soins de santé «médicalement nécessaires» ne cesse de décroître. Par ailleurs, si on compare la situation canadienne à celle des pays comme le Royaume-Uni, l’Australie, la Nouvelle-Zélande et les États-Unis, on constate que la part canadienne des dépenses publiques sur le produit national brut est plus élevée que celles des quatre pays qui ont des régimes de soins de santé fort différents et des services généralement comparables, sinon supérieurs (Ramsay et al., 1996 : 126).

Comment le gouvernement du Parti québécois s’est-il pris pour remédier aux inefficacités qui affligent cette industrie, lorsqu’il a décidé de résorber le déficit ? Pour répondre à cette question, nous présentons brièvement les principales caractéristiques de cette industrie. La deuxième partie décrit la structure de production qui était en place lors de l’élection du Parti québécois. Suivent les grandes lignes de la réforme du ministre de la Santé et des Services sociaux dans le sillage de la «politique du déficit zéro». Notre objectif est toujours le même : la conformité des actions à la recherche de l’intérêt commun, soit le bien-être des consommateurs des soins de santé.

L’industrie de la santé : caractéristiques

L’industrie des services de soins de santé se caractérise par une demande qui reflète des préférences individuelles fort variées. Le style de vie, la propension ou l’aversion à prendre des risques, l’âge et l’attrait du plaisir immédiat au détriment des conséquences futures ou l’inverse impliquent une demande hétérogène. Quant à l’offre même de soins, tous les éléments que sont le diagnostic du médecin traitant, la technologie et les autres facteurs de production qui lui permettent d’y arriver et le traitement qui en découle ne servent qu’à réduire l’incertitude qui affecte tout être humain au long de sa vie. Les forces d’un marché concurrentiel, là où on les laisse s’exprimer, sont aptes à harmoniser des intérêts si divergents. Les incitations qui en découleraient de part et d’autre de l’échange produiraient de nouveaux services de soins de santé, stimuleraient le progrès technologique et feraient augmenter l’espérance de vie des gens. Comme le niveau de vie de la population croît, les consommateurs sont prêts à investir encore plus dans les soins de santé, surtout qu’ils veulent s’assurer d’une qualité de vie sans cesse supérieure. D’où la nécessité de multiplier les aménagements institutionnels pour satisfaire des besoins aux antipodes les uns les autres. En d’autres termes, il ne peut y avoir une seule façon de produire des soins de santé puisque la demande de soins reflète les attitudes variées des consommateurs envers la santé.

Une dernière observation se rapporte à l'insuffisance d'information du consommateur-patient. Il est vrai qu’il possède moins d'information sur le service acheté que celui qui le produit, le médecin. Une certaine dépendance en découle. Ces difficultés particulières se surmontent par des moyens (mécanismes, organisations et institutions) inhérents aux incitations associées aux forces d’un marché concurrentiel. Pensons aux entreprises américaines comme les Health Maintenance Organisations (HMO) qui font la recherche de médecins pour leurs membres et qui garantissent la qualité des services. Les entreprises d’assurance font la même démarche pour leurs clients puisqu’elles procèdent à une sélection des médecins par le traitement de leurs réclamations. Les consommateurs québécois de soins de santé ne peuvent profiter de ces services en raison de l’absence de marché.

En 1994, la part relative des soins de santé privés et publics dans le produit intérieur brut québécois était de 10,1 % alors que la moyenne canadienne était de 9,7 %. Le financement des soins de santé provient de l’impôt sur le revenu des particuliers et des contributions des entreprises et des individus au Fonds des services de santé. Ce fonds est centralisé et n’est pas lié aux besoins des consommateurs et à leurs caractéristiques particulières. Quant à la structure de production en place, elle se conforme aux directives des lois de l’assurance-hospitalisation et de l’assurance-maladie. Les soins de santé sont produits par une structure publique hiérarchisée dont le sommet est occupé par le ministère. Au milieu, on trouve les régies régionales de la santé et des services sociaux, unités administratives qui sont les courroies de transmission des programmes décidés initialement en haut. Finalement, on retrouve sur la première ligne les producteurs des soins de santé que sont les cliniques publiques, c’est-à-dire les centres locaux de services communautaires (CLSC), les hôpitaux publics et les diverses variétés de cabinets privés des médecins. Cette hiérarchie n’est en réalité qu’une pseudo-décentralisation, puisque chacune de ces institutions reçoit ses revenus du ministère, l’autorité centrale, et qu’aucune ne peut conserver les fruits de son efficacité. En un mot, il existe peu d’encouragement à l’efficacité. Le personnel des institutions publiques est syndiqué, jouit de la sécurité d’emploi et le niveau de sa rémunération est supérieur à celui d’un marché concurrentiel. Les médecins sont payés à l’acte et sont astreints à un nombre maximum d’actes professionnels au cours de chaque trimestre. Leur rémunération se trouve donc plafonnée. De plus, des contraintes réglementaires limitent leur mobilité sur le territoire. Le comportement gouvernemental envers les médecins découle de sa position de monopsone, de seul acheteur de leurs services.

Comme l’utilisateur de soins de santé ne paie pas directement le vrai coût des services lors de sa consommation, sa mauvaise perception du vrai prix l'incite à surconsommer les soins. Il reporte effectivement le prix de sa prodigalité à une tierce personne, le gouvernement, ce qui revient à dire aux contribuables. La quantité excessive est source d’inefficacités économiques qui croissent à mesure que la perception du vrai prix s’estompe et converge vers zéro. Comme le consommateur est peu incité à se modérer, le gouvernement impose une méthode de rationnement, la gestion par la file d'attente. Le tableau 6 donne, pour quatre années précises, un aperçu du temps d’attente médian que les Québécois, les Ontariens et les Canadiens doivent supporter pour se faire soigner. Outre la durée totale, le tableau comprend ces deux composantes : le temps d’attente pour les services d’un généraliste et celui pour un spécialiste. Ainsi, la durée médiane d’attente pour se faire soigner en passant du médecin généraliste au spécialiste est de 7,3 semaines en 1993 au Québec et de 9,1 en Ontario (Ramsay et Walker, 1997 : 32). La demande n'étant pas réglementée par le prix, la file d’attente élève indirectement le prix intégral en augmentant le temps d'attente du patient tant au cabinet privé qu'à l'hôpital. Il faut comprendre que la file d'attente observée pour les services de santé n'est pas aléatoire comme celle observée dans les restaurants en période de pointe par exemple. Elle fait partie intégrante de la gestion des cas considérés non urgents. En résumé, la gestion par la file d’attente crée un double problème. Au départ, tous les consommateurs sont mal servis. Ensuite, la sélection s’opère de façon telle que ceux qui ressentent un besoin urgent ne peuvent l’exprimer quand ils veulent se faire traiter. Prenons le cas d’un col bleu qui souffre d’une hernie quelconque et d’un col blanc dont la maladie est moins douloureuse. Le premier, qui éprouve une douleur aiguë, ne peut contribuer financièrement et accélérer la démarche pour recevoir des soins appropriés plus rapidement.

Tableau 6
Durée médiane d’attente totale, durée médiane d’attente pour un généraliste et
pour un spécialiste, en nombre de semaines, 1993, 1995, 1996, 1997

Source : Ramsay et Walker (1997 : 20, 30-31) et (1998 : 22-23).

Il existe une autre catégorie de temps d’attente lié au fait que le Canada investit moins que les États-Unis dans les domaines du traitement par technologies avancées. Ainsi, la durée d’attente québécoise en 1994 pour l’accès un appareil de tomographie par émission de positrons est de 3,4 semaines contre 3,6 semaines en Ontario et, pour un appareil d’imagerie par résonance magnétique, de 5,6 semaines au Québec et de 9,5 semaines en Ontario (Ramsay et Walker, 1997 : 28). Comme le montre le tableau 7, il y a une certaine stabilité dans la durée d’attente à ces technologies. Il faut noter que ces appareils de technologies avancées sont, pour la plupart, payés par des fondations, créées par les grands hôpitaux québécois. Le gouvernement abdique son rôle.

Tableau 7
Durée médiane d’attente pour l’accès à des technologies
avancées, en nombre de semaines, de 1994 à 1997

Source : Ramsay et Walker (1997 : 28 ) et ( 1998 : 20 ).

En conclusion, on observe l’engorgement des urgences, parce que les malades vont directement à l’institution capable, à leurs yeux, de les soigner. Une très forte majorité de Québécois ne possèdent pas de médecin de famille. Il existe un ticket modérateur de deux dollars sur les médicaments consommés par les personnes âgées pour leur faire prendre conscience du prix. Cependant, cette politique ne s’étend pas aux personnes qui profitent de la sécurité sociale.

Les initiatives du gouvernement du Parti québécois

Notre analyse suggère que les différentes mesures implantées par le ministre de la Santé et des Services sociaux découlent plus de l’état précaire des finances publiques que du souci de produire des soins de santé plus conformes aux besoins hétérogènes des consommateurs.

Les mesures adoptées par le gouvernement du Parti québécois sont de nature centralisatrice et bureaucratique, c’est-à-dire émanant du sommet de la pyramide et appliquées aux niveaux inférieurs sous forme de directives et de statistiques à respecter. Le gouvernement n’a pas su profiter des circonstances pour reconfigurer le régime actuel, en introduisant des mesures incitatives, autant du côté de l’offre que de la demande. Toutes ces initiatives reposent sur la contraction de l’offre à seule fin de respecter les contraintes budgétaires de la «politique de déficit zéro». Le tableau 5 donne un certain éclairage sur l’impact de ces mesures. Une comparaison des données de 1996 et de 1997 relativement à celles de 1993 montre une augmentation importante du temps d’attente de 31,5 % et de 71,2 %, le nombre de semaines d’attente par les utilisateurs passant successivement de 7,3 à 9,6 et à 12, 5 alors qu’en Ontario, il se produit une hausse initiale de 12 % suivie d’une stabilité en 1997, la période d’attente passant de 9,1 à 10, 3 et à 10,2 semaines. La croissance observée au Québec se révèle un signe incontestable d’une réduction de la quantité de services de soins de santé et de leur qualité. Cela se réalise dans un contexte où le Québec impose aussi des limites sur le nombre d’opérations comme l’enclouage de la hanche.

On réduit les coûts de production en fermant des hôpitaux, en sabrant dans le nombre de lits de courte durée et dans le personnel hospitalier par l’octroi de primes de départ. Cette manière de faire, toute logique et cartésienne qu’elle soit, est foncièrement arbitraire puisqu’elle s’appuie sur des ratios, des pourcentages, des mesures artificielles qui reflètent des personnes statistiques dont le comportement est la résultante de normes bureaucratiques.

On consolide et on fusionne des hôpitaux, on leur attribue des spécialités, on réaffecte le personnel touché et on oblige les consommateurs aux préférences hétérogènes à s’ajuster à cette vision monolithique de la production, le modèle public. On bouscule les consommateurs en les virant rapidement de l’hôpital. L’objectif visé de la réforme est de diminuer les coûts d’opération. Les opérations chirurgicales d’un jour atteignent près de 50 % de toutes les opérations en 1997 (Le Soleil, 1998b), alors qu’elles ne représentaient que 25 % en 1994 (La Presse, 1994a). On comble ainsi une partie de l’écart qui sépare le Québec des autres provinces canadiennes. D’où une chute abrupte de la durée moyenne des séjours à l’hôpital de 9,7 jours en 1994 à 8,7 jours en 1997. Cette mesure pourrait refléter davantage les préoccupations bureaucratiques que celles des consommateurs qui comptent peu dans le système.

Le gouvernement étend son contrôle sur le marché des médicaments en introduisant, en 1997, un régime public d’assurance-médicaments, qui offre la couverture aux 1,2 million Québécois qui ne jouissaient pas de cette assurance. Bien que cette initiative publique représente une augmentation effective des taxes et des impôts, nous l’incluons dans l’analyse des soins de santé. Le gouvernement se sert de ce prétexte pour soutirer des revenus supplémentaires du portefeuille des contribuables. Le régime public exige une prime sur ceux qui sont en mesure de payer et il comporte une franchise qui est fonction du revenu du consommateur. La raison d’être de ce régime public est uniquement financière, en ce qu’il découle du fait que le coût des médicaments gratuits aux personnes âgées et aux personnes qui perçoivent de la sécurité sociale ne cessait de grimper. Ce nouveau régime public comporte aussi une facette cachée : tous les régimes privés voient leurs coûts grimper de 5 %, ce qui constitue une subvention implicite des assurés du régime privé au régime public. Cette manœuvre permet au gouvernement de libérer des sommes pour masquer d’autres lacunes. Il obtient ainsi environ 250 millions d’une manière régulière, puisque tous les Québécois, qui ne sont pas couverts par des régimes privés, doivent obligatoirement y adhérer. Malgré tout, le bilan de la première année révèle une sous-estimation du nombre d’adhérents de 400 000 membres et un déficit d’opération de 16 millions. À quand la prochaine hausse de primes ?

Le gouvernement devrait favoriser l’initiative des citoyens qui cherchent d’une manière volontaire et, dans certains cas à leurs propres risques, des façons différentes de produire des soins de santé. Voici quelques expériences, glanées ici et là au cours de la recherche, qui méritent d’être soutenues. Certains hôpitaux de la région de Montréal veulent fermer leur centre de prélèvements et inciter leurs patients à utiliser les services privés (La Presse, 1995b). Un hôpital privé voit le jour dans un hôtel de Laval pour offrir des services de convalescence (La Presse, 1995c). En Mauricie, les habitants de Saint-Étienne-les-grès se sont dotés, en mars 1995, d’une coopérative de santé pour compenser l’absence de prestation de services de santé sur leur territoire (Le Devoir, 1996c). En Gaspésie, deux personnes fondent une clinique privée de soins de santé pour répondre aussi bien aux désirs des patients qu’à ceux des médecins (Le Soleil, 1995c).

Ces expériences ne vont pas sans susciter l’opposition d’intérêts particuliers. Une tentative de confier au secteur privé la gestion de la buanderie, de l’alimentation, et de l’entretien ménager des établissements de santé dans la sous-région de Pontiac (La Presse, 1997d) a avorté par suite des efforts soutenus de la CSN (Le Devoir, 1997d). Une expérience plus récente a été le projet de construire, en Montérégie, une super polyclinique privée désireuse d’offrir, entre autres, de la chirurgie d’un jour et des services de technologies avancées, tel un appareil de résonance magnétique qui n’existe pas encore dans la région. La réaction rapide et brutale de la FTQ, «Notre système de santé est devenu la proie de promoteurs opportunistes» (La Presse, 1998e), et de la CSN (Le Soleil, 1998d), en dit long sur leur souci de préserver le statu quo et de protéger leurs « droits acquis ». Le ministère de la Santé et des Services sociaux réplique à cette dernière initiative privée par la formation d’un groupe de travail sur la question (Le Soleil, 1998e). Récemment, le ministre Rochon parlait de son inquiétude à l’égard des discussions sur la privatisation et des résultats de sondage qui indiquaient que plus de trois Québécois sur quatre favorisaient l’utilisation de services privés en matière de santé si le coût était moindre. Il maintenait que «Le système de santé va rester public, c’est un acquis social important des 40 dernières années» (La Presse 1998, 2 sept. : B12). Ces groupes syndiqués ne veulent pas de comparaison avec un groupe témoin, puisque les utilisateurs risqueraient de déceler leur inefficacité. L’information est dangereuse parce qu’elle conduit à d’autres choix. Selon le slogan publicitaire bien connu, l’essayer, c’est l’adopter.

Évaluation

La note que nous attribuons au gouvernement québécois se base sur les réponses aux deux questions suivantes : dans quelle mesure les changements introduits réduisent-ils les inefficacités et rapprochent-ils le régime des préférences hétérogènes des consommateurs de soins de santé ? En nous fondant sur les indices accumulés ci-dessus, il nous faut reconnaître que «le virage ambulatoire» ne réduit pas les inadéquations, observées au fil des ans, entre les besoins des consommateurs et les services offerts par la production publique. Le gouvernement du Parti québécois les accroît à bien des égards, la dernière contribution étant le nouveau régime public d’assurance-médicaments. Force est d’admettre que les bénéfices du virage ambulatoire sont au mieux douteux. D’où la note D. Nous serions tentés d’attribuer un F, mais nous devons tenir compte du fait que les provinces adoptent des solutions semblables. La note finale reflète bien la domination des intérêts particuliers sur l’intérêt commun qu’on observe dans cette industrie. Nous terminons cette évaluation en mentionnant les lacunes du régime actuel, les actions qui devraient être favorisées et les réactions aux initiatives innovatrices.

Le nouveau régime public d’assurance-médicaments conduit à des subventions croisées, en ce que les personnes en santé, quelle que soit leur richesse, subventionnent les personnes en santé précaire. La conception même du régime actuel est donc mal faite. Une autre considération porte sur la file d’attente. Comment se fait-il que lorsqu’on consulte un dentiste, on n’a jamais à attendre ? Il en va de même lorsqu’on a recours au service d’un vétérinaire. On n’a jamais vu une file d’attente d’animaux. Doit-on en conclure que les animaux sont mieux traités que les êtres humains malades ?

La proportion des dépenses privées de santé ne cesse d’augmenter. En 1975, elles représentaient 21,2 % des dépenses totales alors que pour l’année 1997, le pourcentage atteint les 32,2 %. Ce transfert de responsabilité découle de la réduction de la couverture des soins dits «médicalement nécessaires». Pourtant, les taxes et les impôts ne baissent pas, même si le gouvernement laisse le secteur privé prendre le relais. Nouvelle abdication de responsabilité de la part du gouvernement du Parti québécois.

Voici des initiatives particulièrement positives que devrait encourager le gouvernement. L’absence de prix, propre à la méthode actuelle de financement, prive le gouvernement des renseignements essentiels sur ce que veulent les consommateurs aux préférences hétérogènes. Ces derniers ne sont pas non plus en mesure de porter un jugement sur la qualité des services, s’ils changent de producteur de leur choix ( médecin ou hôpital ) en raison du modèle unique de production des soins de santé qui se présente à eux. L’information et le choix sont les deux mamelles de la concurrence ; l’universalité et la gratuité apparente en sont la négation. D’autre part, les hôpitaux publics sont, dans les faits, l'antithèse d’un aménagement concurrentiel. La concurrence favorise et crée la variété institutionnelle. Dès lors, toutes les formes d'organisme deviennent possibles, de l'hôpital public à la polyclinique, tant privée que publique, jusqu'au cabinet privé du médecin. Le gouvernement aurait pu amorcer des réformes dans cette direction. Il n'existe aucune restriction a priori sur les formes possibles, puisque ces dernières sont uniquement déterminées par les besoins des consommateurs. Par ailleurs, le gouvernement peut financer un service, comme intervenant de dernier recours, sans pour autant se charger directement de sa production. D’où découlerait une décentralisation des pouvoirs de financement, c'est-à-dire la possibilité d’adhérer à des systèmes d'assurance autres que le système public.

info@fraserinstitute.ca You can contact us at the above email address for any comments or information requests. Please report any dead links or technical problems.

If you know someone who would be interested in this web page, please enter their email address below, and we will forward this URL to them: Email Address:

Last Modified: Wednesday, October 20, 1999.